Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o zezwolenie na wycinkę drzew

 

 

Data wniosku
Grodków, dnia
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres wnioskodawcy
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane wnioskodawcy
NIP
PESEL
Telefon
Imię, nazwisko i adres właściciela nieruchomości
Imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Dane do wniosku
Drzewa czy krzewy do usunięcia?
Numer działki
Miejscowość położenia działki
Usunięcie drzew/krzewów
Czy usunięcia drzew/krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej?
Obwód pnia
Mierzony na wysokości 5 cm
Mierzony na wysokości 130 cm
Gatunek
Drzew/a
Krzewu
Podpis
Imię i nazwisko
Załączniki
Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzew na nieruchomości