Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Wniosek o udostępnienie danych z rejestru mieszkańców oraz rejestru PESEL

 

 

 

1. Dane ogranu gminy, do którego kierowany jest wniosek
Nazwa organu gminy
Typ wniosku/Wniosek o udostępnienie danych
2. Dane wnioskodawcy 1)
Nazwisko
Imię
Nazwa
Telefon
Fax
E-mail
Adres Korespondencyjny
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Adres elektroniczny 2)
Adres skrytki ePUAP
3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy 1)
Nazwisko
Imię
Nazwa
Telefon
Fax
E-mail
Adres Korespondencyjny
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Adres elektroniczny2)
Adres skrytki ePUAP
4. Dane osoby, której wniosek dotyczy
Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze
Nazwisko
Poprzednie nazwisko
Nazwisko rodowe
Imię (imiona)
Numer PESEL
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imię ojca
Imię matki
Seria i numer dowodu osobistego
Inne dane
Ostatnie znane miejsce zameldowania
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4
Zakres danych
 
Inne
Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1382 i 1544 oraz z 2019 r. poz. 60, 730 i 1016)
6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych
Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego.
W przypadku powołania się na interes prawny wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe.
Załączniki
Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych
Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności
Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie
Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika
Inne
W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego
8. Oświadczenia, podpisy
Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt 6 wniosku.Oświadczam, że w sprawie, której niniejszy wniosek dotyczy, nie złożyłam/em wniosku do organu innej gminy. 3)
Data wypełnienia  wniosku 
Podpis wnioskodawcy albo pełnomocnika
1)Podanie przez wnioskodawcę albo jego pełnomocnika numeru telefonu, numeru faksu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe.
2)Wypełnij, jeżeli wyrażasz zgodę na otrzymywanie pism w formie dokumentów elektronicznych na wskazany przez Ciebie adres skrytki ePUAP.
3)Oświadczenie dotyczy wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL.