Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych

 

 

Data wniosku
Grodków, dnia
Rodzaj zezwolenia
Rodzaj sprzedaży
Rodzaj alkoholu
Oznaczenie przedsiębiorcy
Imię
Nazwisko
Nazwa osoby prawnej
Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej (w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółki cywilnej – adres/y zamieszkania)
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Numer telefonu
Dodatkowe adresy
Numer NIP przedsiębiorcy (w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP wszystkich wspólników spółki)
(w przypadku spółki cywilnej należy podać NIP spółki oraz NIP wszystkich wspólników spółki)
Pełnomocnik
Imię
Nazwisko
Adres pełnomocnika
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
 
Kod pocztowy
Inni pełnomocnicy
Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym
(o ile przedsiębiorca taki numer posiada)
Przedmiot działalności gospodarczej
Rodzaj
Branża
Nazwa
Adres punktu sprzedaży
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Lokalizacja punktu sprzedaży (bud. mieszkalny wielorodzinny, budynek niemieszkalny, pawilon, kiosk, inne)
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
Uwagi
(adres do korespondencji/inne)
Podpis/y przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)
Imię i nazwisko
Załączniki
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych
Zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym
Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia.
Podpis
Imię i nazwisko