Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami


DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:

Ustawa z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 1684 )
Termin składania

W terminie:

  • 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,
  • do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana, w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, a w przypadku śmierci mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia.
Miejsce składania  Urząd Miejski w Grodkowie, ul. Warszawska 29, 49-200 Grodków
A.1 OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
A.2 DATA POWSTANIA OBOWIĄZKU ZŁOŻENIA DEKLARACJI (należy wpisać rok, miesiąc i dzień, w którym powstało jedno ze zdarzeń, mających wpływ na istnienie lub zakres obowiązku uiszczania opłaty)
Rok
 Miesiąc
 Dzień
B. RODZAJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Rodzaj składającego deklarację:
C. 1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (osoba fizyczna)

Imię składającego deklarację:

Nazwisko składającego deklarację:
PESEL Numer telefonu (należy podać numer do kontaktu)
C. 2. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej)

Nazwa pełna/nazwisko i imię/ imiona wspólników

NIP

Numer telefonu (należy podać numer do kontaktu)

Osoby uprawnione do reprezentowania:

1. Imię, nazwisko oraz funkcja

2. Imię, nazwisko oraz funkcja

Sposób reprezentacji (np. umowa, wybór)
D.1 ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Kraj
 Województwo
 Powiat
Gmina
 Ulica
 Nr domu
 Nr lokalu
Miejscowość
 Kod pocztowy
 Poczta
D.2 ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ / PRZESTAŁY POWSTAWAĆ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość
 Ulica
 Nr domu
 Nr lokalu
Kod pocztowy
 Poczta
 Nr działki
D.3 RODZAJ NIERUCHOMOŚCI
E. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (wypełniają właściciele nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy)
E1. Oświadczam, że posiadam Kartę Dużej Rodziny:
E2. Oświadczam, że na nieruchomości wykazanej w punkcie D.2 znajduje się kompostownik przydomowy i są w nim kompostowane bioodpady stanowiące odpady komunalne, w związku z czym zamierzam korzystać ze zwolnienia: 
OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ (należy wypełnić, jeśli w  części D.3 zaznaczono kwadrat: 1 lub 3 )
Stawka miesięczna opłaty za osobę F.1 
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość F.2 
Miesięczna wysokość opłaty (iloczyn poz. F.1 i poz. F.2)  F.3 
Wysokość zwolnienia z tytułu posiadania Karty Dużej Rodziny F.4 
Wysokość zwolnienia w części z opłaty dla właścicieli nieruchomości jednorodzinnych kompost. bioodpady (kwota zwolnienia x liczba osób) F.5 
Miesięczna wysokość opłaty po zwolnieniach: poz. F3 – ( poz. F4 + F5 ) F.6 
G. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKAJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (należy wypełnić, jeśli w części D.3 zaznaczono kwadrat: 2 lub 3)
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w dziale D.2 niniejszej deklaracji odpady komunalne zbierane są w pojemnikach o pojemności:
G.1. Wielkości pojemników lub worków na odpady G.2. Stawka za pojemnik G.3. Liczba pojemników G.4. Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn kolumn) G.2 x G.3
120 l 
240 l 
1100 l 

G.5 Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi zł (suma kolumny G.4)
H. DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI, KTÓRA W CZĘŚCI STANOWI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (dział F) ORAZ W CZĘŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dział G)
(należy wypełnić jeśli w części D.3 zaznaczono kwadrat: 3)
Suma kwot z poz. G5 + ( F3 lub F6 ) zł

I. Dotyczy nieruchomości na której znajduje się domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno – wypoczynkowe,

w wysokości rocznej opłaty ryczałtowej wynoszącej  zł
J. ZAŁĄCZNIKI
Pełnomocnictwo
Kopia karty Dużej Rodziny
Załącznik nr 1 – Wykaz osób zamieszkujących nieruchomość
Załącznik nr 2 – Oświadczenie o osobach przebywających poza granicami kraju
Załącznik nr 3 – Oświadczenie o osobach zamieszkałych poza miejscem stałego zameldowania
Załącznik nr 4 – Oświadczenie o dzieciach uczących się i pozostających poza miejscem stałego zameldowania
K. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

(miejscowość i data)		 Dokument podpisany elektronicznie
L. ADNOTACJE URZĘDU

  

 

 

 

 

 

Załącznik 1:

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI WYKAZ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ

Data wypełnienia załącznika:

Załącznik 2:

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OŚWIADCZENIE O OSOBACH PRZEBYWAJĄCYCH POZA GRANICAMI KRAJU

Oświadczam, że   czasowo przebywa poza Granicami Rzeczypospolitej Polskiej, w związku z czym przez okres co najmniej miesiąca od dnia nie wytwarza odpadów komunalnych na terenie nieruchomości położonej w na której jest zameldowany/a.

Jednocześnie zobowiązuję się do złożenia nowej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.
Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w oświadczeniu, na podstawie art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz.U. z 2020 r., poz. 19 ze zm.).

Data wypełnienia załącznika:

Załącznik 3:

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OŚWIADCZENIE O OSOBACH ZAMIESZKAŁYCH POZA MIEJSCEM STAŁEGO ZAMELDOWANIA

Oświadczam, że czasowo (przez okres od dnia do dnia przebywa pod adresem w związku z czym nie wytwarza odpadów komunalnych na terenie nieruchomości położonej w , na której jest zameldowany/a na stałe.


Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w oświadczeniu, na podstawie art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz.U. z 2020 r., poz. 19 ze zm.).

Data wypełnienia załącznika:

Załącznik 4:

DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OŚWIADCZENIE O DZIECIACH UCZĄCYCH SIĘ I POZOSTAJĄCYCH POZA MIEJSCEM STAŁEGO ZAMELDOWANIA

Oświadczam, że zameldowany/a stale pod adresem
uczy się / studiuje w i przez okres co najmniej całego (nazwa szkoły lub uczelni) miesiąca przebywa poza miejscem stałego zameldowania. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiszcza w Gminie
Niniejsze oświadczenie składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy w oświadczeniu, na podstawie art. 56 ustawy z dnia 10 września 1999 r. Kodeks karny skarbowy (Dz.U. z 2020 r., poz. 19 ze zm.).

Data wypełnienia załącznika:


Pouczenie:

1. Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427).
 

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO
 
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanej dalej RODO), informujemy, że:

1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Burmistrz Grodkowa, ul. Warszawska 29, 49-200 Grodków.

2. Z Inspektorem ochrony danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Grodkowie można się skontaktować za pośrednictwem poczty elektronicznej: radca.prawny@grodkow.pl lub listownie na podany w punkcie 1 adres, umieszczając dopisek „do Inspektora ochrony danych”.

3. Dane osobowe w Urzędzie Miejskim w Grodkowie są przetwarzane na podstawie:
1) art. 6 ust. 1 lit. c RODO – w zawiązku z realizacją zadań własnych bądź zleconych określonych przepisami prawa, w celu realizacji przysługujących uprawnień, bądź spełnienia obowiązków określonych przepisami prawa,
2) ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r. poz. 888).

4. W przypadkach, gdy przepisy prawa tego nie wymagają, nie powinniście Państwo przekazywać Burmistrzowi Grodkowa danych osobowych osób trzecich, a jeśli dane takie zostaną jednak przekazane uważa się, że odbyło się to za zgodą tych osób.

5. Odbiorcami Państwa danych osobowych są:
1) podmioty uprawnione do pozyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa,
2) podmioty przetwarzające dane osobowe, w przypadku gdy Burmistrz Grodkowa powierzył takiemu podmiotowi przetwarzanie danych osobowych na podstawie umowy, W przypadkach określonych przepisami prawa, zobowiązującymi Burmistrza Grodkowa do przekazania posiadanych danych osobowych innym organom w ramach prowadzonych postępowań, dane te będą tym organom przekazywane. Organy te nie są jednak uznawane za odbiorców tych danych, a przetwarzanie przez nie Państwa danych osobowych musi być zgodne z przepisami o ochronie danych, mającymi zastosowanie do celów przetwarzania.

6. Burmistrz Grodkowa nie przekazuje Państwa danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

7. Państwa dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji celów, określonych powyżej, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

8. Mają Państwo prawo dostępu do Państwa danych osobowych oraz prawo żądania ich sprostowania. Burmistrz Grodkowa musi mieć pewność, że nie udostępni Państwa danych osobom nieuprawnionym, dlatego w przypadku powzięcia wątpliwości, co do tożsamości osoby, która wnioskuje o dostęp do danych lub żąda ich sprostowania, stosowane są w Urzędzie Miejskim w Grodkowie procedury autoryzacji, co może wiązać się ze skierowaniem do Państwa prośby o dodatkowe informacje weryfikujące.

9. W przypadkach określonych przepisami prawa mają Państwo również prawo do:
1) ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
2) przeniesienia danych do innego administratora,
3) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
4) sprostowania danych osobowych,
5) usunięcia danych osobowych.

10. Podanie Burmistrzowi Grodkowa danych umożliwiających Państwa identyfikację jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa.

11. Dotyczące Państwa decyzje nie będą oparte na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych, w tym ich profilowaniu.

12. Mają Państwo prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają, że przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Grodkowa narusza przepisy o ochronie tych danych.