Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzenie stanu zaległości

 

 

Data
Grodków, dnia
Wnioskodawca
Imię
Nazwisko
Nazwa
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
NIP
PESEL
Telefon
Pełnomocnik
Imię
Nazwisko
Adres
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Kod pocztowy
PESEL
Telefon
Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach
Cel wydania zaświadczenia
Sposób wydania zaświadczenia
Adres do korespondencji
Załączniki
Dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 21,00 zł za wydanie zaświadczenia
Data zapłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia
Pełnomocnictwo
Dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł za pełnomocnictwo
Data zapłaty opłaty skarbowej za pełnomocnictwo
Podpis
Imię i nazwisko